【調查】115上課後照顧班意願（小一新生）
新北市立青山國民中小學115學年度上學期課後照顧班
一年級新生參加意願調查表
親愛的家長：
您好！為協助照顧貴子弟課後生活，本校在學生放學後，擬辦理「學生課後照顧班」，請視需要自由參加。有意願參加者請於5月15日(五)前，將至「小一新生登記審查暨報到入口網」完成報到登記後， 於「入學問卷」步驟第11-1.題：是否有意願讓學生參加課後照顧班？此題勾選「是」並確認11-2.題：若參加課後班，星期一、三、四、五是否訂購學校營養午餐？完成以上步驟代表完成初步報名，不需另外填單。感謝配合！
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辦 理 方 式 說 明 |
3、 除補助生外，學費均由家長負擔，繳費單開學後發放。 4、 上課期間為115年8月31日(一)起116年1月18日(一)止 每週一、三、四、五，11：55～15：50，共計74天，學費約6871元整。【收費方式依據新北市課 後照顧班規定辦理，學費包括教師鐘點費、印刷紙張、教材講義、事務費、補貼學校水電等。】。 5、 課程內容以學藝活動、體能遊戲、課業輔導為主。（課後照顧班以照顧為主，學生課業若是課後班期間無法完成，仍需家長在家協助督促。） 6、 願意參加請將緊急聯絡人及電話填寫清楚，若照顧者為祖父母或其他，請一併填寫其他聯絡人。 7、 學生若於中途退出，依實行細則規定，家長需具明理由提出書面申請，當月不退費，退費由下月 開始計算，按月計算退回剩餘月份之費用。 8、 低收入戶、原住民、身心障礙學生(本人)，請附115年度證明文件，可免費參加。 9、 若有任何疑問請聯絡2691-7877轉299教導處王裕斐老師，謝謝！ |
…………………………………課後照顧班參加意願調查表……………………………
一、參加意願調查（請填寫資料，若不參加則不必繳回，開學初若無特殊需求，不再接受報名）
1.請於5月15日(五)前完成線上填報。2.若報名人數超過22人，將進行抽籤。
□我要報名低年級課後照顧班，共計74天，學費6871元整(繳費單開學初另發）
二、學生基本資料 ★報名日期：（ ）月（ ）日 ★抽籤序號□
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學生 |
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班別 |
（ ）年（ ）班 （ ）號 |
其他 連絡人(祖父母) |
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電話 |
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緊急 連絡人 |
父 |
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電話 |
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住址 |
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母 |
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電話 |
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住家電話 |
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三、特殊身份者調查，請P選（證明文件需齊全才能符合教育局補助資格）：
□低收入戶（115年度公所證明） □身心障礙學生（學生本人有身障手冊） □原住民（戶口名簿影本）
四、星期一、三、四、五訂購學校營養午餐調查：(新增及退出依照學校午餐辦法辦理)
□訂購 □不訂購，會自備午餐。
115上_小一課後照顧班意願表(青山).doc